怎么写回顾性中医医术实践材料与患者病例有什么不同如何写

2018年11月4日18:01:50 发表评论 25 views

回顾性中医医术实践材料,与中医医案类似,是对典型病例诊疗全过程的整理、提炼和升华。

01

包含内容

一份好的回顾性中医医术实践材料,内容应该包括初诊、复诊的四诊资料、证候演变、辨证论治、处方用药、调护、医嘱、预后的记录;同时融合对该个案诊疗的分析、体会,包括对辨证论治的成功经验和误诊误治的教训的认识与总结。即诊疗的理、法、方、药综合运用的整体表述。

02

材料组成

提交的5例回顾性中医医术实践材料,所记录的病证与《中医医术确有专长人员医师资格考核申请表》中“医术专长”栏填报的病证应当一致。每份回顾性中医医术实践材料应该由5部分组成:

第一部分 病人一般情况和诊疗过程 患者的真实姓名、性别、年龄、住址、联系电话、就诊时间,初诊的主诉、主要伴随症状、体征、中西医诊断结果、其它相关诊疗过程。有相关实验室检查及其他理化检查的结果可以加上。诊断以中医诊断为主,附列西医诊断。

第二部分 辨证分析与立法 介绍对本患者的辨证思路与治则,处方名称(指以哪个方剂为基本方,自拟方可以不写方名)。文字最后写“处方:”字样。

第三部分 处方和治疗方法 使用内服方药的,应该包括药名、剂量、特殊煎、服方法等;使用外用药的,应该包括药名、剂量、使用方法等;针灸治疗为主者,此处列出所用穴位、手法和留针时间;推拿和正骨治疗者,详述穴位、部位与手法、治疗所用时间及所用材料。

药名尽量使用药典和教材所示的药名,尽量避免使用别名或民间俗称、简称;剂量一律以g为单位。

第四部分 医嘱 内容包括内服药、外用药等注意事项、饮食宜忌、起居调摄及其他有独到之处的医嘱。

第五部分 体会 重点论述对本病的思辨特点,内容包括:对某特殊症状的理解、自身立法处方的思想和用药特点及其变化、剂量的变化或煎煮法的变化、对某药材的特殊炮制及加用别的治疗方法的特殊用意,理论对临床治疗的启示,最后总结对本病的整体思维特点和体会。

以上5部分,每部分应当另起一行书写。

二诊、三诊……等书写时,若与前次诊疗变化不大,直接书写本次诊疗的变化即可。若辨证有变化而另立治法,处方用药变化较大,可参照以上格式分段撰写。

03

参考范文

回顾性中医医术实践材料(5-1)

姓名:冀中兴 性别:男 出生年月:1970年6月26日

住址:现住石家庄市新华区合作路42号

联系电话:1588888888(这个电话是假的,你们留的患者电话必须是真的)

初诊时间:2012年11月14日。

主诉:反酸1年余。患者1年前与家人生气后出现反酸,自服吗丁啉不缓解,现反酸,两胁胀,情志不畅时尤甚,口干,纳可,寐可,二便调。

体格检查:腹平软,无压痛,无痞块,舌红,苔黄,脉弦。

辅助检查:2周前在当地医院做电子胃镜,结果示:反流性食管炎。

中医诊断:吐酸(肝胃郁热型)

西医诊断:反流性食管炎

治 法:理气解郁,清肝和胃

处 方:柴胡12g 白芍15g 枳实10g 丹皮10g栀子10g 黄连6g

清半夏12g 瓜蒌30g 煅瓦楞 20g 生甘草5g

7剂,每日1剂,水煎2次,取汁300ml,分早晚两次餐后2小时温服。

复 诊:2012年11月21日,症状明显好转,反酸,两胁胀均明显减轻,未诉口干,纳可,寐可,大便略稀,每日一行。舌淡红,苔薄黄,脉弦。

处 方:柴胡12g 白芍15g 枳实10g 黄连6g 清半夏12g 煅瓦楞 20g 生甘草5g

7剂,每日1剂,水煎2次,取汁300ml,分早晚两次餐后2小时温服。

三诊:患者诉已无症状,嘱其上方继服5剂后停药。

心得体会:本病病位在食道,与肝、胃密切相关,在临床中,本病可见肝胃不和、肝胃郁热、痰气交阻、脾胃虚寒、气虚血瘀等不同证型,其中以肝胃郁热证最为常见。本证属标本俱实之证,其治疗给予理气解郁,清肝和胃。以丹栀逍遥散与小陷胸汤合用加减。合方中柴胡疏肝理气,白芍、甘草柔肝缓急,丹皮、栀子、黄连清泻肝胃之热,半夏、枳实、瓜蒌既辛散降逆,又合力通降胃腑,煅瓦楞制酸以治标,诸药合用,标本兼治,则气结开、郁热去、肝胃和。

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