宋柏杉临床经验谈:学中医要知常,还要达变原创

2021年4月30日14:31:33宋柏杉临床经验谈:学中医要知常,还要达变原创已关闭评论 863 views

宋柏杉老师在灵兰医馆出诊的近2月里,小编有幸随诊,亲眼见证了诸多重病患者的逐渐好转,身心都受到了极大的震撼与鼓舞。在诊余闲暇,听着宋老师对医理妙趣横生的演绎,也真真是一种享受。中医就是有这样的魅力,让小编怀着按耐不住的心情,总结了几则宋柏杉老师的医话,与大家分享。另:宋老师最后谈到了他中医传承的观点,你,准备好了吗?(编辑/胡溪恬)
宋柏杉:学中医要知常,还要达变原创:宋柏杉中医书友会
浅谈中医学习与传承
作者/宋柏杉整理/胡溪恬
中医的学习路径是根据中医的学科特点来决定的,中医的学习目的当然是能够治病,而且把病治好;中医传承的核心不是研发新药或者开创新法,而是在于培养人才。
疾病有规律可循
所有的疾病概括来说,都是因为气血运行不畅了,但不同的疾病又有不同的病机。大多数的疾病都是有规律可循的,我们讲病因病机就是要弄明白病从哪里来的,然后才能够找到治疗疾病的“扳机点”。比如高血压这个病,从西医的认识上看,血压就是心脏的收缩的压力和周围血管的弹力,脑供血不足的人,就会有心脏代偿性的收缩增强,结果脑血管的压力一增强——头晕之类的症状就起来了。
我治疗高血压大多都从心论治,为什么呢?因为心主神明,心主血脉。以我的观察来看,临床上百分之六十左右的高血压都可以从心论治,当然也有别的情况。君火以明,相火以位——只有君主是明君,才不会有“犯上作乱”,所以治心是主要的。
我们来看一个高血压的案例:
蒋某,女,40岁,2018年11月7日首诊。患者因头晕发现高血压(血压最高达170/110mmHg);四肢凉;后项背不适;因夜晚关照儿子所以睡眠少;大便1-2天一次。望诊脉诊:舌暗,苔厚;面暗无光泽;体胖;脉沉;
患者脉沉,后背不适,这是心阳不振的表现——君火不明;所以相火上逆——头晕发作,在下部又有腿凉和大便不畅。那么我们就用四逆汤助君火,用枳实薤白桂枝汤加味让相火归位。
患者于2018年11月14日复诊。患者说服药后头晕已经消除了;自测血压较前下降(血压最高150/100mmHg);尿量较前增多;仍有四肢凉、项背不适。舌淡红,苔根处薄腻;面色较之前有光泽;脉沉。效不更方,原方继服7副。嘱患者要保证睡眠。
很多病都是有规律可循的,这个规律就是我们中医的病因病机。高血压的治疗是一方面,消除病因也很重要。长期失眠、紧张、劳累的人,这些都是让心脏代偿的原因,也是耗损心神和心血的因素,这些因素不解除,就很难从根本上治好高血压。
如何培养看病的“逆向思维”
说这个“逆向思维”前,先讲一个几年前的病例:
有一个小姑娘痛经非常严重,她每次月经,整个小区的人都知道——疼得哭喊打滚,甚至痛到休克,120经常会来,所以整个小区人都知道。很多年她都没有治好,她母亲的月经病我给治好了,所以她母亲就带她来找我,想请我给她女儿治。
但是人家女孩子呢还不配合,看看我说:“这么年轻,能治好吗?!不治了”我说:“那就给你退号吧!”她母亲给她按下,一定要请我给治疗,我就给她把了个脉,看了看她的情况。这个孩子的脸色,虽然说是蜡黄的,但是她的脉是滑数的。她这个痛经,西医给她诊断“子宫腺肌症”。
剧烈的疼痛一般是“实证”,实证的痛经怎么治?按我们常规的思维:散寒止痛,温经汤之类;解痉止痛,芍药汤之类;活血止痛,少腹逐瘀汤之类。但是这个女孩子这个病不是寒性的,在痛经中属于热证。这个临床比较少见。我当时的处方是大黄黄连泻心汤,服药一周之后,正好赶上她月经,就没有痛了。
这就不符合常规的思维,我们顶多能想到黄芩汤,是吧?为什么用大黄黄连泻心汤呢?首先她的脉是滑数的,这个我们得引起注意;另外,这个患者那种急躁的情绪——这也是给医生一种非常直观的证据。实际患者一进门,她焦虑的情绪证明什么?心主神明啊!她的神明不能主了,所以她焦虑、烦躁,这是心火的表现。
临床上大多数痛经都是寒凝血瘀的,但这一个案例却是从心火去论治,这是有依据的。这来自于经典里的“诸痛疮疡皆属于心”,她痛到这种程度能不和心有关吗?心主血脉,月经和血脉的密切关系就不必说了。我们得先把她的心神和血脉调理好,她的痛经自然也就好了。所以这个病例我们很快就治愈了,患者不但不再痛经,而且人也精神清爽了,也不烦躁焦虑了。
治病这个事,表面上看着是某类常见群体多;实际上个案更多,那种特殊的类型更多。因为,患者长年地反复地中医治疗,但他的病还不好,这个时候常规思维往往就很难奏效,就得学会“逆向思维”。所以说,要想做一个好的中医人,我们要有一个“超常的思维”。你要学会打破常规,你不能认为妇科病“十个妇女九个寒”,就都用热药,不一定是这样。
知常才能达变
高血压的案例我们说了疾病是有规律可循的,痛经的案例我们又说了要学会“逆向思维”,那么到了临床上治病的时候,我们怎么去考虑呢?那就得先了解这种疾病的核心病机,然后知道最常见的几种证型——先得“知常”,而后才能“达变”——到需要的时候就“打破常规”。
下面我们以帕金森综合征为例,从中医的角度来对此病做一个病机分析,帕金森综合征属于中医讲的“颤证”。首先从临床表现上来看,患者主要是以头晕、牙颤、手抖、腿颤抖、慌张步态、平衡感减退为主要变现,这些表现归属于中医的“风”。“诸风掉眩,皆属于肝”,也就是说核心定位在肝,定性为风。
风就有内风和外风之分。外风也会间夹湿气、寒邪、热邪,或者兼而有之。外风的患者,常常除了肢体症状还会伴随恶风寒、打喷嚏、流涕,也容易患过敏性疾病,容易起皮疹,或者感到颈椎不适。外风分为两大类,一个为风寒,一个为风热。风寒的,我习惯应用“千金小续命汤”,或者“古今录验续命汤”。风热的呢,我选用是“侯氏黑散”,辨证施治。这是外风。
再说“内风”的几种常见类型:
第一种是厥阴化风,也就是乌梅丸证型。
第二种肾寒不能化水,阳虚水泛的,出现心悸头眩、身瞤动,振振欲擗地的真武汤证型。
第三种是肝经血瘀,导致水液代谢失常的证型,我临床上常用血府逐瘀汤加真武汤治疗,这暂且叫做“血水同病”型吧。
第四种是阴虚风动证,我一般用张锡纯的镇肝熄风汤来治疗。
第五种类型是情志不舒,导致肝气郁结,因而导致郁而化风的类型,我习惯用柴胡加龙骨牡蛎汤。
第六种类型也是临床最常见的类型,我把它叫做“水寒土湿木郁”型。
李某是双滦区的一个老太太,63岁,脑中风后患了帕金森病,高血压。这个患者虽然皮肤黑,但也能看出来面红目赤;她自己说脚底有踩棉花感觉;走路越走越快,刹不住车;坐下就手哆嗦,磨牙;站起来不但手抖,腿也跟着抖;大便干燥;小便利。舌红苔白,双手脉弦硬有力。这就是典型的阴虚阳亢(肝阳化风),于是我就予以镇肝熄风汤原方。患者服药3剂以后颤抖就停止了,6副吃完,老太太去打麻将去了。
遣方用药:小则调气,大则补精
我们遣方用药要考虑的因素很多,不仅仅要考虑疾病和证候,还要考虑节气、地域、体质这些因素。具体到一个方子所用药味的多少,一味药用量的多少,这里面的学问就更多了!
单味药如刀,它的偏性特点是非常突出的,所以要想“力专效宏”——那药味数就相对比较少。在攻邪和治病的早期,要掌握这个原则;到了治疗后期,调补五脏的时候就需要综合考虑——这个时候药味数就需要相对多一些。
就某一味药的用量来看,量大与量小起到的差别并不仅仅是力量强弱的不同,而且还会有功效的差异。原则上来说就是“小则调气,大则补精”——所以有的药你别看它量小,甚至小到零点几克,你以为它没效,其实它走得最快最远。
大黄是“将军”之药,初学者可能会不敢用到30克、60克这样的量,其实呢——在对证的情况下,用大量反而比用小量安全。为什么呢?就好比通开一处堵塞需要十斤的力,用十五斤的力阻塞打通自然很安全,若只用五斤的力呢?不但通不开反而压力更大,症状就会更难受。
又比如黄芪这个药,需要重用的时候可以到60克,甚至更多;但我们需要它调气走经络的时候就可以用量小一些,比如这个案例:
刘某,女,65岁。患者诉肩臂疼痛,遇寒加重,下午加重;双臂酸沉,后背沉重;善太息;双下肢轻度水肿;胃脘怕凉。患者既往有高血压,糖尿病,心脏功能不全病史。舌淡暗,苔白腻有裂纹;脉沉。我给开的是升阳益胃汤原方,黄芪就只用了15克。
中医真正的老师有三位
中医真正的老师有三个:一个是我们的古代的经典,这是我们最重要的一个老师;第二个老师呢,就是把身体,甚至把生命交给我们、信任我们的患者,是患者寄予了我们充分的信任,才使我们有机会来观察疗效;第三个老师呢,就是在学医的路上启蒙我们的老师。我在这里要感谢曾经和即将信任我的患者朋友,要对他们说一声谢谢,而且我个人也将为那份信任而尽力终生。
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中医的一大特点是“以人治人”,中医传承的核心是培养中医人。
第一点,教给别人的一定要是可复制、可重复的才行,否则就是空谈;
第二点,我们作为医者,要去了解人体、了解时空,我们的先贤对于人体和宇宙的认识是非常深入的,当我们了解了什么是“三空”、什么是“三界”等等这些内容以后,我们才能真正地认清疾病是怎么来的。
第三点,就是“非其人勿授,非其真勿传”,这句话什么意思呢?如果不是学习中医的这块料,就不要传授;如果决定传授了,最要传授他真东西,否则就会害人无数——如果传的不是真东西,不仅害了你传给人的医生的名声,而且还会害了更多患者的性命。

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